Las tendinopatías son una de las patologías musculoesqueléticas más prevalentes en la actualidad, sobre todo entre población deportista, y que dan muchos quebraderos de cabeza a los que las sufren, en muchos casos debido a que no se abordan de manera correcta.
FISIOPATOLOGÍA
Los tendones son unas estructuras fibrosas formadas por bandas de tejido conectivo cuya función principal es la de transmitir la fuerza ejercida por los músculos a los huesos correspondientes para producir movimiento. Presentan una vascularización muy pobre, y por tanto, en caso de lesión no se va a dar un proceso inflamatorio en sí, sino más bien una degeneración o desorganización del tejido. Por ello, el término «tendinitis», con el que normalmente se conocen, es erróneo y está en desuso, por lo que actualmente se habla de tendinosis o simplemente de tendinopatías, cuando se produce una lesión de estas estructuras.
Como hemos dicho, sabemos que la labor principal de los tendones es la de almacenar y liberar energía para producir movimiento, y va a ser este mismo mecanismo la razón por la cual se van a dar las lesiones en estas estructuras, al realizar de forma repetitiva este tipo de acciones. Aunque por otro lado, también pueden darse fuerzas de compresión en los tendones, ya sea por factores externos, por su situación y/o por el tipo de acciones que realizan, que contribuirán al desarrollo de estas lesiones.
A nivel interno, parece que las tendinopatías se producen a partir de una respuesta primaria de las células tendinosas a esta sobrecarga de la que hablamos, dándose una activación y proliferación de proteoglicanos, una desorganización de la membrana extra-celular (MEC) y del colágeno, además de cambios en los tenocitos y la formación de nuevos vasos sanguíneos en la zona cuando se llega ya a una fase degenerativa (neovascularización).
Un tendón doloroso es básicamente un tendón que no está adaptado a las demandas a las que se ve sometido, y puede adaptarse aumentado su tamaño y asegurándose suficientes zonas de tejido sano para compensar el área desorganizada, la cual parece ser irreversible. Por tanto, el engrosamiento tendinoso podría tratarse de una adaptación positiva.
En el dolor tendinoso se producen una alodinia e hiperalgesia primarias, pero no hay evidencia de un mecanismo claro que pueda explicar las características clínicas del dolor tendinoso. Además, no existe relación entre el estado del tendón en las diferentes pruebas de imagen y el dolor, ya que podemos encontrar cambios estructurales en tendones asintomáticos, por lo que deberemos basarnos en la clínica.
Y es que todas las tendinopatías presentan una serie de signos y síntomas comunes:
- Dolor localizado en el tendón.
- Reproducción del dolor con la carga.
- Naturaleza transitoria on/off: dolor intermitente.
- Alteración de la función.
- Fenómeno de «calentamiento»: mejora con el ejercicio y empeora una vez finalizado el mismo.
- Sensible a la palpación: alodinia.
El modelo del continuum propuesto por Jill Cook defiende que la estructura tendinosa está en continuo cambio durante el proceso lesional, describiendo 3 fases o estados bien diferenciados, con presentaciones clínicas características y tratamientos específicos, y entre las cuales se moverá dependiendo de los estímulos que reciba el tendón:
- Tendón reactivo: Se produce una respuesta hiperactiva celular, aunque sin cambios en la MEC, ante un aumento repentino de la carga que recibe el tendón.
- Tendinopatía desestructurada: Se ha producido una recuperación fallida del tendón, siendo asintomático y presentando una desorganización de la MEC.
- Tendinopatía degenerativa: Existe una progresión en la desorganización de la MEC y el colágeno, apareciendo neovascularización y áreas de muerte celular en el tendón.
TRATAMIENTO
“De qué me vale la cantidad si solo la intensidad va a hacerme feliz”
Y es que aunque Beret no lo supiera, con esta frase de su canción “Lo siento” nos estaba dando la clave para el tratamiento de las tendinopatías, ya que por muchas otras cosas que hagamos, el tendón NECESITA CARGA.
Por tanto, el pilar central en el abordaje de este tipo de lesiones será el ejercicio, pautado siempre de manera individualizada y progresiva, así como la gestión y el control de la carga que recibe el tendón en las actividades que cada individuo lleva a cabo a lo largo del día.
Los objetivos de este tratamiento serán, por un lado, los de fortalecer la musculatura implicada y trabajar hacia aquellos movimientos en los cuales esté más implicado el tendón y/o que provocan dolor, y por otro lado controlar los síntomas existentes mediante una reducción en las actividades que llevan a un empeoramiento de los mismos, así como con algunas técnicas pasivas, como puede ser la terapia manual, la aplicación de ondas de choque en algún caso o el uso de vendajes funcionales que reduzcan la carga que recibe el tendón.
Además, atendiendo al modelo continuum del tendón, deberemos gestionar, optimizar y adaptar todas estas intervenciones a cada fase de la patología tendinosa.
Por último, una vez conocemos la fisiopatología de las lesiones tendinosas, y a modo resumen, aquí os dejamos las 10 CLAVES que deberéis tener siempre presentes para su correcto manejo:
- EVITA EL REPOSO ABSOLUTO: El reposo disminuye la tolerancia a la carga del tendón, la fuerza y la potencia muscular, cosas que harán que los síntomas sean mayores cuando volvamos a nuestra actividad normal.
- EJERCICIO PROGRESIVO E INDIVIDUALIZADO: Lo más Importante será identificar volúmenes, tipos de carga y acciones que provocan el dolor tendinoso. Igual de malo será sobrestimular al tendón como infraestimularlo. La mayor carga tendinosa se produce en ejercicios rápidos tipo «muelle», y por contra, los ejercicios lentos, incluso con peso alto, no estresan tanto al tendón.
- DESCONFÍA DE LAS TERAPIAS PASIVAS: Pueden ser de utilidad para mejorar la sintomatología a corto plazo, pero nunca van a mejorar la tolerancia del tendón a la carga, lo cual será el objetivo principal.
- EVITA LAS INYECCIONES: Corticoesteroides, Ácido Hialurónico, PRP… No suelen ser más efectivas que el placebo, además de sus posibles efectos secundarios. Mayor cronicidad y peor pronóstico.
- NO IGNORES EL DOLOR: El dolor tendinoso aparece a las 24 horas tras su exposición a la carga. Un aumento de 2/10 en el dolor, nos indica la necesidad de reducir la carga. Durante las sesiones de rehabilitación, podemos permitir cierto dolor, aunque éste debería mejorar durante la misma.
- NO ESTIRES EL TENDÓN: Al igual que con los ejercicios de alta carga, la entesis se estresa cuando el tendón está en su máxima longitud.
- NO USES MASAJE DE FRICCIÓN: Un tendón doloroso está sobrecargado e irritado, por lo que la fricción hará que aumente la hiperalgesia y no mejorará la lesión.
- NO CONFÍES EN LAS PRUEBAS DE IMAGEN: Existen hallazgos positivos en pacientes asintomáticos, y hallazgos negativos en pacientes sintomáticos. Además, el dolor y la función mejoran independientemente del estado del tejido.
- EL DOLOR NO ES PREDICTOR DE ROTURA: El dolor aparece para avisarnos y protegernos ante una sobrecarga. La mayoría de personas que sufren una ruptura tendinosa suelen ser asintomáticos, a pesar de que el tendón era patológico.
- PACIENCIA: La rehabilitación del tendón es larga, ya que es una estructura que responde lento y necesita tiempo para adaptarse a las cargas, y siempre dependerá de las necesidades del paciente.